«Juste parce que vous ne vous intéressez pas à l'économie de santé ne veut pas dire que l'économie de santé ne s'intéressera pas à vous un jour», modifié d'après Périclès.

La décision récente du ministère de la Santé de mettre à contribution les praticiens spécialistes du privé dans le service de la garde hospitalière publique au nom de l'obligation du service public de santé, si elle a donné lieu à quelques levers de boucliers, est également l'occasion d'ouvrir le débat sur la question incontournable du rôle du secteur privé de santé et surtout du sens à donner à la complémentarité public-privé. Que ce débat soit houleux n'est pas surprenant en soi, car c'est là un sujet de controverse de par le monde volontiers à l'origine de désaccords, voire de conflits.

1ère partie : considérations générales

Une idée improbable ?

L'idée d'appeler le secteur privé à la rescousse du secteur public de santé peut de prime abord paraitre improbable. Les partisans d'un secteur public de santé prédominant peuvent carrément crier à l'hérésie en pointant du doigt de façon caricaturale, moult anecdotes à l'appui, les dérives mercantiles du secteur privé, ou dénoncer cette mesure comme étant un recul de l'Etat par rapport à son rôle dans la protection de la santé de la population. D'autres relèveront de façon plus objective les problèmes liés à une régulation insuffisante du secteur privé, les difficultés d'accès aux soins qu'il induit pour les plus pauvres, son rôle dans la tendance inflationniste des coûts de santé supportés par la collectivité, et son recours abusif aux personnels du secteur public. Cependant, même si les comportements prédateurs existent, on ne peut raisonnablement réduire à ses seuls travers un secteur qui compte aussi des professionnels intègres qui n'aspirent qu'à exercer dans un cadre réglementaire clair et cohérent.

Par ailleurs, au vu de la place de plus en plus importante qu'il occupe dans le système de santé en Algérie, continuer à ignorer le secteur privé aura immanquablement des répercussions importantes en terme de santé publique.

De l'autre côté, il se trouvera des praticiens privés qui estiment ne plus rien devoir au système public en sus des années d'exercice qu'ils y ont déjà consenti, a fortiori s'ils ont souscrit aux obligations du service civil, et diront qu'il appartient aux pouvoirs publics seuls de trouver des solutions aux «dysfonctionnements du système public de santé». Ils pourront même considérer que leur activité libérale n'est plus censée n'obéir qu'aux lois de l'offre et de la demande.

Or même dans la théorie économique libérale, la santé fait partie des biens (ou services) dits collectifs ou publics, au même titre par exemple que la sécurité publique (police) ou les infrastructures (routes, etc.), tous biens (ou services) par définition non marchands. Certains de ces biens, dont la santé, peuvent toutefois être partiellement soumis aux lois du marché, mais dans des conditions supportables par la collectivité. L'intervention de l'Etat dans leur production se justifie dans la mesure où la collectivité doit décider quels biens (services) collectifs produire en quantité et en qualité et comment les financer (ces biens ont bien entendu un coût et ne sont donc pas forcément gratuits).

Dans un contexte de raréfaction des ressources a fortiori prodiguer des soins de qualité à l'ensemble de la population -mission régalienne de l'Etat- impose à ce dernier de faire appel à toutes les ressources disponibles, y compris dans le secteur privé lequel, pour rappel, est placé sous la même tutelle administrative du ministère de la Santé que le secteur public.

Ce propos ne participe pas d'un positionnement idéologique pour ou contre le secteur privé -là n'est pas le débat- mais celui d'une réflexion sur les moyens d'intégrer secteur privé et secteur public dans le même projet de développement du système national de santé, sujet qui dépasse largement la question de l'obligation de garde pour les praticiens privés.

Considérations générales

Il faut tout d'abord préciser ici que vouloir s'inspirer des modèles ayant cours dans les pays développés dont nous n'avons ni le niveau d'organisation ni les capacités de régulation, ne serait pas une approche pertinente. Il faudrait plutôt s'intéresser aux expériences des pays de même niveau de développement que le notre, en regardant au-delà de nos proches voisins du Maghreb qui, malgré quelques différences, sont confrontés aux mêmes problèmes d'absence de définition précise des rôles du secteur privé et d'absence de coordination public/privé. De nombreuses études existent sur cette question dans les pays à faible et moyen revenu, qui permettent de dégager quelques caractéristiques communes mais aussi des différences notables.

Dans la plupart des pays en développement, et ce depuis la deuxième moitié du siècle dernier, les politiques de santé ont été basées sur la mise en place d'un secteur étatique de santé fonctionnant principalement avec des fonds publics. Les efforts se sont concentrés depuis sur la planification et le développement de cette offre publique de santé, en s'appuyant sur les recommandations de l'Organisation mondiale de Santé (OMS) en particulier. Le souci principal était d'améliorer l'impact de l'organisation sanitaire sur le niveau de santé des populations en assurant une gamme de soins préventifs et curatifs à la plus large partie possible de la population, et des stratégies ont été développées dans ce sens (concept des soins primaires, programmes de santé maternelle et infantile, etc.) stratégies qui ont amplement contribué à améliorer les indicateurs de santé des populations de ces pays.

Malgré des politiques publiques qui continuaient à se fixer comme objectif proclamé d'offrir la plus large gamme de soins à la majorité de la population, ces dernières décennies ont été marquées par l'apparition dans beaucoup de pays en développement d'un important secteur privé de santé. Cette tendance a été encouragée, voire suscitée par les politiques d'ajustement structurel imposées par le FMI dans les années 80-90 comme conditions à des programmes d'aide financière.

De fait, dans la plupart de ces pays, une part de plus en plus importante des contacts de la population avec le système de santé se fait à travers une interface privée, à la charge du patient. Le secteur privé intervient pour une part importante dans les soins ambulatoires, qui représentent la plus grosse part des dépenses de santé dans beaucoup de pays, avec une proportion généralement moindre pour les soins hospitaliers et les soins préventifs. Fait significatif, cette tendance se manifeste aussi bien en milieu rural qu'urbain et n'épargne pas les couches sociales défavorisées.

Ainsi, malgré des décennies d'efforts et d'investissements publics pour couvrir les besoins de santé de la population en offrant une large gamme de services, la part du secteur privé est devenue prédominante et parfois quasi-exclusive sur certains de ces services.

Curieusement, et de manière similaire dans tous ces pays, malgré la croissance importante que connaissait ce secteur privé, ce dernier a reçu peu ou pas d'attention des politiques. Ainsi, de façon significative, il n'apparait pas dans les statistiques sanitaires aussi bien nationales qu'internationales (bilans annuels publiés par l'OMS). De même l'impact du développement d'un secteur privé de soins non planifié et sous-régulé sur les systèmes de santé -et au final sur l'état de santé des populations- n'a été ni anticipé ni vraiment évalué.

Secteur privé et accès aux soins

On pourrait imaginer que dans un schéma idéal, secteur public et secteur privé se répartiraient les rôles et les missions de façon complémentaire, pour offrir une gamme complète de soins de santé à une population bénéficiant d'une couverture d'assurance maladie qui couvre de manière égale les deux secteurs.

Dans le monde réel, la part du système privé dans la prise en charge de la population, ainsi d'ailleurs que la qualité des soins qui y sont prodigués varient grandement selon les pays. Il en est de même pour ses relations avec le secteur public, ainsi que le niveau de couverture sociale des populations. Malgré cette grande hétérogénéité, les systèmes de santé peuvent être analysés en fonction des données disponibles par l'étude de 3 variables ( Mackintosh & coll. 2016) :

- Part des dépenses totales de santé représentée par les dépenses privées (restes à charge des ménages ou dépenses out-of pocket et assurances privées) et leur nature, part qui ne reflète pas forcément la part du secteur privé dans l'offre de soins en volume.

- Parts respectives du secteur privé dans les soins de santé primaires (consultations) et secondaires (hôpitaux, cliniques),

- Recours des structures publiques aux dépenses out-of pocket, ce qui constitue une mesure de l'accessibilité du secteur public.

Les restes à charge des assurés après remboursement des soins par l'assurance maladie (dépenses out-of pocket) peuvent par leur importance constituer une véritable barrière à l'accès aux soins pour certains individus, a fortiori s'ils se répètent dans le temps. L'OMS considère qu'au delà de 10% des dépenses nationales de santé, il y a un risque d'appauvrissement des populations économiquement fragiles. Plus précisément, on considère que les dépenses de santé sont disproportionnées si le montant que les ménages doivent payer directement pour la santé équivaut à 40% au moins du revenu restant après couverture de leurs besoins élémentaires.

Schématiquement, l'étude des systèmes de santé des pays à faibles et moyens revenus fait ressortir deux modèles extrêmes.

- dans des pays où le système de santé est dominé par le secteur privé, les populations défavorisées ont de grandes difficultés à accéder à des soins gratuits, généralement de moindre qualité (cas du Nigeria mais aussi de l'Inde). Ces deux pays sont caractérisés par un secteur privé dominant aussi bien pour les soins primaires que secondaires. La plus grande part des dépenses de santé y sont à la charge des ménages. En face, un secteur public déstructuré offre des soins à des niveaux variables de gratuité mais de piètre qualité et avec une faible accessibilité. La rareté des ressources du secteur public pousse la population à se tourner vers la médecine traditionnelle.

Dans ce modèle, un financement insuffisant du secteur public est associé à une croissance rapide du secteur privé mais avec une mauvaise qualité des soins dispensés pour les populations à faible revenus. L'explosion des dépenses de santé assumées par les ménages qui s'en suit contribue significativement à la paupérisation de la population.

La même tendance est observée dans des pays disposant d'un système de santé «stratifié» financé par des assurances privées ( Afrique du Sud), les primes d'assurances augmentent de manière excessive en situation de crise financière, entrainant l'exclusion des soins des populations défavorisées.

- A l'opposé, d'autres pays sont caractérisés par un secteur public de santé accessible et «universaliste». De par les rôles qu'il assume et ses limites propres, il cantonne les investissement dans le secteur privé dans des rôles complémentaires à l'intérieur du système de santé (cas du Sri Lanka et de la Thaïlande).

Ces pays sont caractérisés par une part privée dans les dépenses de santé faible à modérée, principalement à charge des ménages, et un secteur public avec des charges quasi- nulles. Ainsi 70% des dépenses out-of pocket vont vers les praticiens privés. Mais, fait notable, la part des dépenses de santé assumées par les ménages -en tant que proportion des dépenses hors alimentation- sont restées relativement stables et n'ont pas connu de tendance inflationniste.

Au Sri Lanka la majorité des médecins exerçant dans le secteur privé exercent aussi dans le public (et non l'inverse !) et le secteur privé prend en charge près de 50% des soins de santé de base, mais 90% des soins hospitaliers sont assurés dans le secteur public. À l'inverse, la part du secteur privé dans les soins préventifs, assurés quasi-exclusivement par le secteur public, est minime. Les soins curatifs par contre sont répartis plus équitablement entre les deux secteurs avec une légère prédominance pour le secteur privé (50 ? 60%).

A suivre

*Praticien spécialiste de la santé publique.